舒黎医生的科普号

自从“二孩”开放之后，在门诊就诊咨询的不孕夫妇，追求“一子一女”凑个“好”字的夫妇就越来越多。几乎每天门诊，都会遇到做试管婴儿的夫妇，悄悄的问我：“舒主任，能否帮我做一个儿子”或者“医生，我已经有个男孩了，能否帮我做个女儿”。那么答案到底是“能”还是“不能”？ 人体内一共有23对染色体，其中22对是常染色体，另外一对就是性染色体XX或XY。男性是23，XY，女性则是23，XX。女性的只能形成一种含有X染色体的卵子，男性则可以形成两种精子，分别含有X染色体和Y染色体。自然妊娠情况下宝宝是何性别就看携带Y染色体还是X染色体的精子能抢先和卵子受精并着床。 而做试管婴儿是否可以选择性别呢？第一代试管婴儿（体外受精胚胎移植，IVF-ET），是将卵子取出后，让精子和卵子自由结合，培养成卵裂期胚胎或者囊胚植入母体子宫。第二代试管婴儿（卵胞浆内单精子注射，ICSI），是由于男性精子少，自然结合不受精，因此选择活力形态好的单个精子注射到卵子里面去，培养成卵裂期胚胎或者囊胚植入母体子宫。一代和第二代“试管婴儿”都没有涉及胚胎染色体的检测，所以不能选择胎儿性别的。 三代试管婴儿（胚胎植入前遗传学诊断，PGT-SR、PGT-A、PGT-M），是将培养到卵裂期或囊胚阶段的胚胎进行活检，抽取部分细胞，通过检测这些细胞的染色体核型及基因来尽可能避免遗传性疾病。虽然三代“试管婴儿”会检测胚胎的染色体或者基因，但是只是针对有严重遗传疾病的父母，或由于胚胎染色体异常导致复发性流产的父母，其增加了胚胎损伤的风险，且费用较昂贵，需要有严格的指征，单纯因为性别的偏爱而进行三代试管婴儿是违法的! 因此，虽然从技术层面上讲，试管婴儿可以选择性别，但我国严禁非医学需要的性别选择。“试管婴儿”技术只是为了让广大不孕症夫妇能够增加妊娠的几率。生男生女都是我们来之不易的孩子，生育一个健康的宝宝才是我们的目的。

卵巢功能不全（POI）或卵巢储备减少（DOR）是常用卵巢功能减退的描述，约占不孕妇女的10%。DOR年龄密切相关，随着我国二孩生育政策的开放，高龄生育女性的比例大幅度增加，生殖不孕门诊DOR患者的比例也就随之大幅增加。DOR妇女的生育力低下问题，一直是生殖医学的难点，试管婴儿技术的巨大进步仍然不能明显改善DOR妇女的助孕结局。 卵巢功能减退，代表着卵巢退变的老化进程、生育力的终末阶段，预示着助孕的困难与挑战。对于DOR的患者，我们应该了解基本的治疗原则。1、DOR可以恢复么？DOR但没有生育要求如何治疗？ DOR的病因复杂，包括遗传因素、免疫因素、医源性因素、环境毒害因素等等，大多数情况下造成的DOR都是不可逆的，不能够恢复正常的。 如果没有生育要求，我们需要的是尽量减缓卵巢功能减退的速度，改善不良生活方式、加强身体锻炼、保持规律的睡眠习惯、心态平衡、戒烟限酒、尽量避免接触有毒有害物质、注意补充钙剂防治骨质疏松症及骨折。如果已经进一步衰退，且没有激素替代治疗（HRT）的禁忌，可以通过HRT改善绝经相关症状，防治骨质疏松症等病症。2、DOR女性是否有自然怀孕的机会？选择哪种助孕方式增加妊娠率？DOR患者卵泡的数量和质量明显下降，自然怀孕的几率明显低下，且流产和胎儿畸形的概率增加，但是并非绝对不能自然怀孕。虽然对卵巢功能减退的女性，医生会推荐辅助生殖技术助孕，但目的只是提供尽快怀孕的机会，而非唯一的“救命稻草”。而研究显示，对DOR妇女进行试管婴儿（IVF）助孕比人工授精（IUI）效率更高。因此对于DOR，我建议试管婴儿助孕，同时鼓励在助孕间隙积极自然试孕。3、对DOR妇女的IVF促排卵方案如何选择？对卵巢指标尚可的女性女，第一个周期可适当使用常规超促排卵方案刺激，通过获得更多的卵子筛选出高评分胚胎，尽快获得妊娠；而对于显著DOR或高龄妇女，或者第一周期超促排卵结局不好的患者，加大促排卵药物剂量并不能增加获卵数和活产率，反而可能促使卵母细胞质量低下并产生更多的经济开销，因此可以在微刺激和自然周期的状态下，保持数个周期的取卵，争取等待获得优质卵母细胞的偶然机会，不给卵巢造成过度的刺激损伤。我们中心大量的自然周期和微刺激周期的IVF实践，平均每个周期获卵2.1枚，每个移植周期的妊娠率维持在～30%，统计4个取卵周期的累计妊娠率为72%，如果加上所有中途退出助孕的患者统计累计妊娠率为～45%。因此对于DOR妇女每4个取卵周期的累计妊娠率，应该在45%和72%之间，这是非常鼓舞人心的数字。4、对于卵巢功能衰竭及反复失败DOR患者如何选择合理的助孕方式？对于多次取卵未妊娠或者卵巢功能进一步下降甚至衰竭的DOR患者，应积极选择合适的生育方法。目前供卵试管婴儿是解决该类患者生育问题的有效方法，其临床妊娠率为80%以上。但考虑高龄生育风险及年龄差距带来的伦理问题，患者年龄不应过高，接受赠卵的50多岁甚至60多岁的高龄妊娠者更不应该成为媒体报道和助孕机构炫耀的焦点。

子宫内膜息肉是子宫内膜基底层的局限性增生,有蒂突向宫腔,,由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管及子宫内膜腺体组成，是引起异常子宫出血和不孕的常见原因，小的息肉可以无症状而仅在B超检查或不孕症患者行宫腔镜检查时被意外发现。在不孕症患者中子宫内膜息肉的发病率约15%～24%，在行息肉去除术后患者的妊娠孕率可以提高。随着宫腔镜技术的发展,子宫内膜息肉的诊断及治疗水平得到很大的提高，得到了广大妇科医生的公认。 B超显示子宫内膜息肉一、子宫内膜息肉的临床意义子宫内膜息肉是子宫内膜发生局灶性增生的良性病变。多数学者认为，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜，是子宫内膜局部过度增生而形成,其周围内膜往往表现为息肉样增生。子宫内膜息肉多见于育龄期女性，不孕症患者多伴有内分泌紊乱如排卵障碍、黄体功能不全或子宫内膜异位症，此类患者内膜息肉的发生率明显增高。子宫内膜息肉可能是导致不孕的原因之一。目前经阴道超声检查子宫内膜息肉的检出率较高，被用作初步诊断的筛查工具，随着三维超声及宫腔镜技术的普及，子宫内膜息肉的检出率大大提高。在单发性息肉中，输卵管开口周围的息肉邻近输卵管开口，导致输卵管功能的下降,阻止精子及受精卵的运行及结合而影响妊娠；多发性息肉则可能引起宫腔形态和容积改变，在宫腔内形成占位，阻止精子运输及胚胎着床而阻碍妊娠；少部分息肉本身血循环不足而引起变性、坏死、出血，引起子宫内膜容受性的改变，从而影响受精卵着床导致不孕。宫腔镜下单发子宫内膜息肉 宫腔镜下多发子宫内膜息肉二、子宫内膜息肉的手术时机对于什么样的息肉需要手术治疗尚存在争议。不孕患者伴有多发性子宫内膜息肉应及时行宫腔镜检查及治疗，息肉去除后,宫腔形态及容积恢复正常，内膜层得到修复，使受精卵易于着床，提高妊娠率，及时治疗的另一原因是少部分患者甚至存在局部内膜过度增生及子宫内膜癌变可能；单发息肉一般认为直径小于1cm时对妊娠率无明显影响，但也有学者认为单发内膜息肉持久存在，即使很小也可能会损害生育能力，在病灶去除后可以提高生育能力。因此，对于不孕症患者,若子宫内膜息肉是唯一已知的病变时，不论大小或息肉的数量可考虑及时去除；若有其他不孕因素，单发的且较小的息肉可以期待观察，多发息肉及单发较大息肉建议及时去除。宫腔镜技术可以作为评价及治疗子宫内膜息肉的常规手段，手术方式分为刮除和电切两种。两种方式各有利弊，刮除对内膜损伤小但复发率较高，电切复发率低但对内膜损伤较大。由于内膜损伤大多是不可逆的，因此，我们中心在宫腔镜内膜息肉的手术治疗时，往往采用刮除加冷刀去除蒂部的方式，既避免了内膜的损伤，又尽可能减少复发的几率。

输卵管因素是不孕症患者选择试管婴儿治疗的常见原因，而其中输卵管积水占据了相当大的比例。当生殖中心的医生建议中重度的输卵管积水患者进行腹腔镜手术切除或阻断输卵管时，患者往往会存在一些顾虑和困扰。本文希望能给大家解决这些问题。 一、做试管婴儿不用通过输卵管，为什么之前还要做手术轻度的输卵管积水对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率的影响较小，但中重度输卵管积水的患者行IVF后妊娠率降低已经得到生殖医学界的公认。严重的输卵管积水对IVF的负面影响包括:1机械性冲刷;2对配子及胚胎的毒性作用;3子宫内膜容受性下降等。 二、采用哪种处理方式处理输卵管积水改善输卵管积水患者IVF结局的主要方法是阻断输卵管积水返流至宫腔。生殖中心的医生会根据患者的输卵管及盆腔粘连情况、既往助孕结局而个体化地选择输卵管切除术、近端输卵管结扎术、输卵管造口术等。对输卵管病变较轻、功能尚可者应行腹腔镜下输卵管造口术引流积水；对于中重度积水或伴积脓、确无功能者可在IVF前行腹腔镜下患侧输卵管切除术，可彻底解决积水问题；对中重度积水但输卵管系膜较短或输卵管卵巢粘连严重行切除术可能影响卵巢血供的情况可行腹腔镜下患侧输卵管近段阻断术；Essure近端栓塞术对有手术禁忌证的IVF患者不失为一种选择，但有效性有待进一步观察；输卵管穿刺积水抽吸术可作为超促排卵过程新发积水的一种临时处理方式。三、腹腔镜手术有哪些优点和风险？腹腔镜是一种微小创伤的手术方式。在腹壁上打3-4个直径0.5-1cm的小孔，使用内窥镜和精密的手术器械在盆腔内进行手术，因为窥镜的放大作用，所以一些细节比其它种类的手术都看得清楚。并且由于是微创手术，腹腔镜术后恢复起来较传统手术快的多。和所有的手术一样，腹腔镜也存在一定的风险：如麻醉意外、血管和周围脏器的损伤、感染、中转开腹可能、气体栓塞。大多数发生率很低，而术后肋下及肩膀疼痛等常见的风险一般2-3天后会自行消失而不必治疗。四、腹腔镜手术处理输卵管会降低卵巢功能吗？一般来说，输卵管远端造口和近端阻断是不影响卵巢血供和功能的，但输卵管切除术是否影响卵巢血供和功能，不同经验的手术医生和中心会给出不同的结果。在临床诊疗时，因输卵管积水行手术治疗时注意保护输卵管系膜内的卵巢血供、神经，切除输卵管时尽量贴近输卵管，尽量少用电凝止血，需要电凝时尽量选择双极电凝，并正确把握好电凝功率的大小及电凝时间，会大大减少手术对卵巢的影响。而就如上文所说，对输卵管系膜较短或输卵管卵巢之间粘连严重，行输卵管切除术可能影响卵巢血供的情况，不必强行切除，可行患侧输卵管远端造口+近段阻断术。

近日，党的十八届五中全会决议：全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。这是继2013年十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策之后的又一次人口政策调整。但是，很多女性因为各种原因第一胎选择了剖宫产，现在要生育二胎了，子宫上的瘢痕成了心头的隐患。瘢痕子宫主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术之后，其中剖宫产术是瘢痕子宫产生的最主要原因。那么瘢痕子宫怀孕需要注意什么呢？。 1.我国孕妇分娩方式的现状 医学上，剖宫产应该是在母体或胎儿有异常时所采用的方法，例如孕妇骨盆腔狭窄、胎儿过大、胎位异常、前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠期高血压疾病、急性胎儿窘迫等。近年，我国剖宫产率疯狂的飙升，比例高达33%，有的医院甚至达到80-90%。也就是说，我国每三个孕妇就有一个人采取剖宫产分娩，这样的剖宫产率高达全世界第三位，仅次于智利和巴西。国内相当一部分的孕妇为了挑选吉时良辰生产、怕痛、剖宫产比自然产的商业保险给付较高、自然生产会造成阴道松弛等因素采用剖宫产，并非全部是符合医学指征而进行剖宫产。 2.疤痕子宫再次妊娠风险有哪些？ 疤痕妊娠。即早期怀孕时，妊娠囊没有着床在正常的子宫腔体内，而是着床于前一次剖宫产子宫疤痕处，宝宝不能长到正常月份就会流产，或者穿透妈妈子宫，引起子宫破裂大出血，最后为保孕妇性命而切除子宫的案例时有发生。即使早期终止妊娠，人流中出血的风险很高，以后的再次生育结局难料。 子宫破裂。随着怀孕周数的增加，子宫体积增大，宫腔内压力增加，子宫下段肌层变薄，肌纤维拉长，这时子宫疤痕处弹性差，有发生肌纤维断裂，子宫疤痕处破裂可能，严重者可能会导致大量出血、休克、死亡。特别是前次剖宫产间隔时间短，子宫切口愈合不良者多见。 产后出血。原子宫切口疤痕化后缺乏弹性，收缩力差，容易子宫下段收缩不良，分娩时或再次剖宫产时可能引起大出血。 手术和麻醉难度增加。患者组织粘连，手术损伤，感染几率都大大增加。 3.是不是一胎剖宫产，二胎必须剖宫产? 随着越来越多的证据显示，自然产对产妇与宝宝有许多好处，孕妇自然产的意愿的逐渐提高。究竟剖宫产后可以阴道生产吗?这个问题存在争议，主要是担心子宫破裂风险增加。 《新英格兰杂志》曾经刊载一篇论文，以华盛顿州妇女为统计对象，收集十年间，超过二万名第一胎剖宫产，第二胎单胎的产妇，她们在第二胎生产时分别选择，继续剖腹产、自然产痛生产、使用催生药(Prostaglandin)、不催生等四种方法生产。经过阴道生产的子宫破裂确实比较高，尤其是催生可能会导致子宫破裂的危险增加。 随着医疗技术也日益发达，各种新的研究数据证实，医界又提出剖宫产后阴道试产不应该与子宫破裂画上等号的证据。如果前一胎是因为胎位不正、胎儿过大、前置胎盘而进行剖宫产，那么这一胎的胎儿只要胎位正确、体重适中、没有胎盘前置，可以与医生商量，慎重选择是否阴道试产。阴道试产一定要谨慎的选择产妇，而且不要试着去催生。而部分产妇，包括胎儿太大、孕妇骨盆腔狭窄、曾经有产程迟滞等孕妇应该避免阴道试产。 4.第一胎剖宫产再次生育的注意事项 剖宫产以后如果想要生育二胎，最好在两年以后再怀孕。第一胎实施剖腹产的妇女，子宫上因为手术留有疤痕，如果再怀孕，到妊娠晚期甚至在生产之前可能发生子宫破裂，从而危及胎儿和孕妈的安全，这是十分危险的，建议两年以后再怀孕。如果剖宫产切口愈合得不是那么“牢固”，曾经有过血肿或愈合不良，再一次的怀孕风险会比较大。所以剖宫产以后如果想要生育二胎，最好孕前在妇产科进行检查，充分评估子宫剖宫产瘢痕处的恢复情况，如剖宫产瘢痕愈合不良，可考虑行经阴道或腹腔镜或经腹瘢痕修补术（该手术是否降低子宫破裂风险目前医界尚存在争议）。除了一般孕妇要注意的之外，还需要妊娠晚期要防止腹部受挤压。预防发生子宫瘢痕处裂开，妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞压。瘢痕子宫到妊娠晚期有的会出现自发性破裂，腹痛是主要表现。所以发生腹痛应立即就医。 5.试管婴儿你移植几个胚胎？ 如果二胎自然生育遭到了困难，试管婴儿是最后的“王牌”。进入试管婴儿的流程，顺利得到数个胚胎，在移植胚胎的时候，就有点犯难了。因为试管婴儿技术可以移植两个胚胎，妊娠率可达60%以上，但双胎率高达30~40%。瘢痕子宫如果怀了双胎妊娠晚期子宫破裂风险会明显增加，所以建议还是选择移植一个胚胎。 生育二胎，是个美好的家庭计划，但是瘢痕子宫二胎生育的风险一定要好好考虑。孕前应该前往专业医疗机构，寻求咨询再次生育的指导，根据您的实际情况制定个性化建议。